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神經外科

腮腺下極巨大多形性腺瘤1例

作者:佚名 來源:MedSci梅斯 日期:2020-05-27
導讀

         大約70%的唾液腺腫瘤發生在腮腺組織,其中85%為良性腫瘤。在良性腫瘤中,約80%為多形性腺瘤(pleomorphic adenoma,PA)。腮腺多形性腺瘤(parotid pleomorphic adenoma,PPA)大部分呈結節狀并緩慢性生長,直徑大小為2~6 cm,約4%的PPA有惡變傾向。最長徑大于10 cm的巨大PPA鮮有報道,其中僅累及腮腺下極的未見報道。本文報道1例腮腺下極來源

關鍵字:  腮腺 

        大約70%的唾液腺腫瘤發生在腮腺組織,其中85%為良性腫瘤。在良性腫瘤中,約80%為多形性腺瘤(pleomorphic adenoma,PA)。腮腺多形性腺瘤(parotid pleomorphic adenoma,PPA)大部分呈結節狀并緩慢性生長,直徑大小為2~6 cm,約4%的PPA有惡變傾向。最長徑大于10 cm的巨大PPA鮮有報道,其中僅累及腮腺下極的未見報道。本文報道1例腮腺下極來源的巨大PA,并進行相關中外文獻的復習回顧。

        1.病例報告

        1.1一般資料

        患者女,67歲,既往高血壓病史,否認吸煙、糖尿病病史,因右側頜下無痛性腫物30余年伴漸進性增大20余年就診于南京醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科?;颊?0年前曾于當地醫院試行手術治療摘除腫物,因出血嚴重被迫中止,后患者未接受任何醫療干預。臨床查體示:右側頜下區可及一前至頦部下方、后至下頜角上方的大小約12 cm×7 cm×6 cm的腫物(圖1A、B)。腫物質地中等偏硬,動度尚可,無明顯壓痛?;颊邿o面神經癥狀,腫物表面皮膚無紅腫破潰,雙側頸部未及明顯的淋巴結腫大。

        圖1 術前相關檢查。A:術前正面觀;B:術前側面觀;C、D:增強CT橫斷面(箭頭所指分別為右側腮腺下極與頜下腺)

        1.2術前相關檢查

        術前完善增強CT提示腫物為混雜密度團塊,邊緣及內部見多發線性鈣化,與右側腮腺下極分界不清,病變邊界尚清,右側胸鎖乳突肌、頜下腺及頸動脈鞘受壓內側推移,病變未與頸內靜脈及頸外動脈有明顯粘連(圖1C、D)。影像學資料提示腫物傾向良性病變,PA及血管源性腫瘤不能除外。

        超聲引導下細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)示:右側頜下區包塊唾液腺上皮性腫瘤,PA可能,惡性不除外。依據查體體征、影像學及病理檢查,患者術前診斷尚不完全明確,傾向右側腮腺下極PA,但部分區域惡性不除外,與患者及家屬簽署知情同意后擬全麻下手術。

        1.3術中所見

        術中可見患者頸闊肌菲薄,腫物與頸闊肌尚無明顯粘連,沿頸闊肌深面向上、下翻瓣暴露腫物周緣時可見腫物薄膜尚完整,右側胸鎖乳突肌輕度腫大,部分腫物位于胸鎖乳突肌深面及頜下區深面。由于腫物薄膜完整,我們獲得了清晰的解剖腫物的層次。經過長時間仔細的解剖分離,發現腫物與腮腺下極有部分粘連,我們實施了腮腺下極的區域性擴大切除,即切除腫物外周10mm左右的腮腺組織。最終,腫物被完整摘除,周緣的面神經相關分支得到了充分的保護,相關的供血血管也得到了充分的結扎止血。腫物重達2.1kg,剖面呈灰黃囊實性外觀,似有分葉且可見部分鈣化、黏液樣改變區域(圖2)。

        圖2 手術過程。A:術中切口設計;B:血管神經情況;C:手術標本;D:標本剖面觀

        1.4術后情況

        術后常規病理切片提示顯微鏡下腫物于少量粘液樣組織及透明基質的背景下富于紡錘狀的肌上皮細胞,部分區域可見包膜內侵犯(圖3)。手術標本的各個區域都進行了病理學診斷,未發現證據證明腫物有惡性傾向。依據以上病理分析結果,患者最終被診斷為右腮腺下極PA?;颊咝g后恢復良好,術創切口處愈合良好,有輕度面神經下頜緣支受損癥狀,口角向左側偏斜。在術后半年隨訪中,患者腫物無復發,輕度面癱現象基本恢復。

        圖3 病理檢查(蘇木精伊紅染色)。A:鏡下大體結構(×100);B:包膜侵犯現象(×100);C、D:紡錘狀肌上皮細胞(×200)

        2.討論

        盡管PPA十分常見,但病程時間長,體積巨大的腫物在臨床工作中很少遇見。Spence于1863年匯報了第1例重量大于1kg的巨大PA,隨后Buenting等于1998年回顧性分析了英文文獻中報道的重量排名前10的巨大PA,最大者可達26.5kg。文獻上可查的最大體積的PPA為Tarsitano等于2015年所報道的,術中切除標本達33 cm×27 cm×16 cm,重量為7.3kg。有研究報道,巨大PPA的發生率女性多于男性,且對面部不對稱的抱怨往往不是患者就診的原因,而是因為巨大的腫物影響了頭頸部的活動,亦或是腫物的破潰、出血。

        結合本例患者的病例信息,我們認為對疾病認知的不足、對手術的恐懼、經濟上的負擔以及疾病本身生長緩慢,無明顯不適癥狀的特性,導致了此類患者延期就診。FNAB是一種目前公認的經濟的、快速的、以最小的傷害獲取部分腫瘤組織,以達到病理組織學診斷的方法。

        相較于傳統的切取活檢術,FNAB所導致的腫瘤播散的概率更低,并且可以更容易獲取腫瘤深部的組織,而這往往決定了診斷的準確度??紤]到對于重要組織器官的保護以及穿刺的可靠性,我們選擇了超聲引導下的FNAB,研究證明這樣可以避免損傷病變處血管以及獲得高質量的標本。

        術前增強CT或者MRI的檢查對于腫瘤邊界的判斷以及手術方案的制定也十分的重要。在本案例中,腫物大部分位于患者的右側頜下區,初診時極易誤認為是右側頜下腺來源的腫物,在仔細閱讀術前影像學資料后我們發現右側頜下腺境界清晰,只是被腫物壓迫向內側移位,而右側腮腺下極與腫物邊界不清,從而明確了腫物的腺體來源是右側腮腺而非頜下腺。

        在手術方式的選擇上,我們選擇腮腺下極的區域性擴大切除術而非腮腺的淺葉或者全葉切除術,是因為本案例中腫物僅僅累及部分腮腺下極,耳屏前的腮腺組織并未累及。許多學者研究表明腮腺良性腫瘤甚至是低度惡性腫瘤采取腮腺區域性切除術可以更好地保留腮腺的功能以及降低術后暫時性、永久性面癱,味覺出汗綜合征及腺瘺的發生率。病程時間長(>10年)、多次的復發、病變位于大唾液腺等都是PA具有惡變傾向的臨床表征。其中最為典型的是腫物緩慢增大數年伴有近段時間來的突然增大、破潰及疼痛。

        在本案例中,患者病程時間為30年,且有腫物的手術史,但并未伴有腫物的突然增大。在術后病理檢查中,我們在手術標本上充分取樣,并未發現病變有惡變的傾向,但在部分區域發現了包膜內侵犯。我們在半年隨訪內未發現腫物復發的征象,我們將繼續嚴密隨訪。

        綜上所述,良性的PPA若不及時治療會逐漸增大甚至惡變,大眾對此疾病認知的不足是造成延期就醫的重要因素。圍手術期對患者全身狀況及腫物的充分評估有助于獲得一個滿意的治療效果。

        原始出處:

        朱載甌,魏瑋,丁旭,宋曉萌,武和明,吳煜農.腮腺下極巨大多形性腺瘤1例[J].口腔醫學,2019,39(05):443-445.

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