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胸心外科

專家共識 |《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識(2020更新版)》發布

作者:佚名 來源:MedSci梅斯 日期:2020-06-06
導讀

         2020年5月30日在第十四屆東方心臟病學會議結構論壇上,《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識(2020更新版)》 隆重發布。發布會由復旦大學附屬中山醫院周達新教授主持,葛均波院士、王建安教授、吳永健教授、周玉杰教授、陳茂教授、蘇晞教授、羅建方教授、陶凌教授、潘文志教授、宋光遠教授等參加發布會。 經導管主動脈瓣置換術(TAVR),又稱經導管主動脈瓣置入術(TAVI),是指將組裝完備的人工主動脈瓣經

關鍵字:  主動脈瓣置換術 

        2020年5月30日在第十四屆東方心臟病學會議結構論壇上,《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識(2020更新版)》 隆重發布。發布會由復旦大學附屬中山醫院周達新教授主持,葛均波院士、王建安教授、吳永健教授、周玉杰教授、陳茂教授、蘇晞教授、羅建方教授、陶凌教授、潘文志教授、宋光遠教授等參加發布會。

        經導管主動脈瓣置換術(TAVR),又稱經導管主動脈瓣置入術(TAVI),是指將組裝完備的人工主動脈瓣經導管置入到病變的主動脈瓣處,在功能上完成主動脈瓣的置換。自2002年首例成功以來,TAVR已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。我國TAVR起步較晚,但自2017年兩款國產瓣膜上市以來,我國TAVR已進入快速、全面發展階段。2015年底發布了我國首個TAVR指導性文件——《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》,對TAVR在我國的初期推廣起到積極引導作用。自該文件發布以來,國內外TAVR在器械研發、臨床研究、應用經驗等方面均取得重大進展。為及時更新對TAVR的認識,促進TAVR在我國健康、規范、快速發展,中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病專業委員會組織更新了此專家共識。

        該共識具有以下幾個亮點:(1)結合國情。共識闡述我國主動脈瓣疾病流行病學及TAVR應用情況,其他內容(如適應證、操作要點、特殊病例處理等)也緊密結合國情。(2)與時俱進。共識及時更新了適應證,根據最新臨床試驗結果,將高齡、外科手術低危險納入相對適應證(表1)。歐美指南尚未對此適應證進行更新,但預計不久也會更新。(3)突出實踐。共識博取中國各中心之經驗,闡述了操作要點、并發癥防治及特殊病例處理,為初步開展TAVR的中心提供可靠的實戰參考。而國外指南共識并未在這一方面詳細闡述。(4)內容升級。在制定前一版共識時,我國TAVR處于起步階段,各中心對TAVR的認識以及相關經驗均較粗淺。當前,我國8家中心已完成200例以上病例,TAVR經驗已相當豐富,認識也較為深刻。因此,共識內容得到全面升級。

        表1經導管主動脈瓣置換術適應證

        經導管主動脈瓣置換術(TAVR),又稱經導管主動脈瓣置入術(TAVI),是指將組裝完備的人工主動脈瓣經導管置入到病變的主動脈瓣處,在功能上完成主動脈瓣的置換。自2002年首例成功以來,TAVR已成為老年主動脈瓣狹窄(AS)患者的一線治療手段。歐美國家相繼頒布并更新了TAVR的指導性文件。我國TAVR發展相對緩慢,2010年10月3日開展了首例TAVR。但自2017年兩款國產瓣膜上市以來,我國TAVR進入快速、全面發展階段。中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病專業委員會及中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組于2015年底發布了我國首個TAVR指導性文件《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》,其對TAVR在我國的初期推廣起到積極引導作用。自該文件發布以來,國內外TAVR在器械研發、臨床研究、應用經驗等方面均取得重大進展。為及時更新對TAVR的認識,促進TAVR在我國健康、規范、快速發展,故更新了此專家共識。

        1、主動脈瓣疾病流行病學特點

        在西方國家,AS是老年人群常見心臟疾病,其發病率隨著年齡增長逐漸增高,在年齡≥65歲人群中約2.0%、在≥85歲人群中約4%。我國尚無AS確切流行病學數據。一項單中心超聲心動圖數據庫分析提示我國AS發病率可能低于國外。其他一些間接性的調查研究顯示,相對于西方,我國TAVR候選患者和西方國家存在一些差異:二葉式主動脈瓣(BAV)比例較高、主動脈瓣鈣化程度較高、主動脈瓣反流(AR)多于AS、風濕性病因比例高、股動脈內徑較細。在接受TAVR的BAV患者各解剖亞型的構成比中,我國患者0型(無嵴型)占比較西方國家高。雖然我國TAVR候選人群中BAV的比例較高,但是,一項單中心研究顯示,我國重度AS患者中BAV的比例(60~80歲約為50%,≥80歲約為20%)可能與國外接近。另外一項基于超聲心動圖數據庫大樣本人群分析顯示,我國BAV發病率及并發癥發生率與西方人群接近。

        2、國內外TAVR開展現狀

        基于PARTNER2研究及SURTAVI研究的結果,目前歐美指南已將外科手術極高危、高危及中?;颊吡袨門AVR的適應證。2019年美國心臟病學會(ACC)公布了低?;颊逿AVR的研究包括PARTNER 3研究(使用球擴式瓣膜Sapien 3)和Evolut Low Risk Trial研究(使用自膨式瓣膜Evolut R),顯示外科手術低?;颊呓邮躎AVR的效果優于或不劣于外科手術?;谶@兩項研究結果,2019年美國和歐洲政府部門批準Sapien 3及Evolut R人工瓣膜應用于外科手術低?;颊?。截至2019年底,國外已有十幾種TAVR瓣膜獲批上市應用于臨床,全球共完成超過40萬例TAVR。

        2017年5月,兩款國產瓣膜(Venus-A和J-Valve)獲批上市;2019年7月另一國產瓣膜(VitaFlow)獲批上市。Venus-A瓣膜、VitaFlow瓣膜為經外周動脈逆行入徑的自膨式瓣膜。J-Valve為經心尖入徑瓣膜,可治療AS和AR。國產瓣膜的上市,推動了我國TAVR的快速發展。截至2019年底,全國已有20多個省市、約200家醫院共完成4000余例TAVR,其中2019年完成了2600多例。我國在TAVR方面積累了自己的經驗。目前從我國幾大中心經驗看來,BAV和三葉式主動脈瓣(TAV)的TAVR效果比較,差異無統計學意義。J-Valve瓣膜具有錨定裝置,適合于AR患者的治療。我國在AR患者的TAVR治療方面積累了較多經驗??傮w上,我國TAVR累計完成數量小,具有獨立開展TAVR能力的中心少,較國外有一定差距,患者臨床特點也與國外患者存在差異。因此,國外相關指南或指導性文件并不能完全適用于我國實際臨床情況,有必要制定適合我國國情的指導性文件。

        3、TAVR適應證

        2017年歐洲瓣膜管理指南所列出的TAVR適應證:不適合外科手術的癥狀性重度AS患者(Ⅰ,B);或者是外科手術風險較高的患者,定義為美國胸外科協會(STS)評分或歐洲心外科手術評分第2版(EuroSCORE Ⅱ)≥4%,或其他危險因素,如虛弱、瓷化主動脈、胸部放療后,特別是適合于經股動脈入徑的老年患者。2017年美國瓣膜管理指南所列出的TAVR適應證:外科手術禁忌或高危、預期生存時間超過12個月的癥狀性重度AS患者(Ⅰ,A);外科手術風險中危的重度AS患者(Ⅱa,B-R)。雖然美國和歐洲相關政府部門已批準Sapien 3及Evolut R人工瓣膜應用于外科手術低?;颊?,但歐美指南尚未對外科手術低?;颊叩腡AVR做出推薦。我國不同地域醫療水平發展不均衡,對于外科手術高危、禁忌的認識存在差異,與國外也有所區別,對手術高危者,相對于國外認識更傾向于保守治療。結合國情及國內外研究進展,建議TAVR適應證和禁忌證如下:

        3. 1  絕對適應證

        (1)重度AS:超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s,或跨主動脈瓣壓力差≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或主動脈瓣口面積<1.0 cm2,或有效主動脈瓣口面積指數<12.5px2/m2;低流速、低壓差者經多巴酚丁胺負荷試驗、多普勒超聲評價或者其他影像學手段評估判斷為重度AS者。

        (2)患者有癥狀:如氣促、胸痛、暈厥,紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級II級以上,且該癥狀明確為AS所致。

        (3)解剖學上適合TAVR:包括瓣膜鈣化程度、主動脈瓣環內徑、主動脈竇內徑及高度、冠狀動脈開口高度、入徑血管內徑等。

        (4)糾治AS后的預期壽命超過12個月。

        (5)TAV。

        (6)外科手術極高危(無年齡要求),或中、高危且年齡≥70歲。外科手術風險評估參考2014 年美國瓣膜管理指南。

        同時符合以上所有條件者為TAVR的絕對適應證。外科術后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對適應證。

        3. 2  相對適應證

        (1)滿足上述的3.1絕對適應證1~5,外科手術低危(STS評分<4%)且年齡≥70歲。

        (2)滿足上述的3.1絕對適應證1、2、3、4、6的BAV,或者滿足上述的3.1絕對適應證1、2、3、4的BAV,同時外科手術低危且年齡≥70歲,可在有經驗中心或者有經驗團隊(年TAVR手術量20例以上)協助下進行TAVR。

        (3)滿足上述的3.1絕對適應證1、2、3、4且年齡60~70歲的患者(BAV或TAV),由心臟團隊根據外科手術風險及患者意愿判斷為適合行TAVR。

        J-Valve瓣膜對單純性AR行經心尖入徑的TAVR 有效。本共識主要是針對經血管入徑的TAVR,故這部分內容不做闡述。目前國內外也有部分中心使用自膨式瓣膜對單純性AR嘗試TAVR治療, 但仍然缺乏足夠臨床證據。

        3. 3  禁忌證

        TAVR 的禁忌證包括:左心室內血栓、左心室流出道梗阻、入徑或者主動脈根部解剖形態上不適合TAVR(如冠狀動脈堵塞風險高)、糾治AS后的預期壽命小于12個月。

        4、術前篩選

        TAVR術前篩選包括臨床因素評估及影像學評估。

        臨床因素評估包括:

        (1)是否需要置換瓣膜,包括TAVR預期獲益程度;

        (2)外科手術風險;

        (3)有無TAVR手術禁忌證。

        影像學評估是TAVR術前評估的重點,包括自體主動脈瓣膜、主動脈瓣環、主動脈、冠狀動脈及外周動脈解剖情況,判斷是否適合TAVR及置入瓣膜的型號。

        (1)經胸超聲心動圖(TTE)或經食管超聲心動圖(TEE)??稍u估心臟形態及功能、瓣膜功能及解剖、主動脈根部的解剖。對于不能耐受CT檢查患者,超聲心動圖檢查可作為術前主動脈根部解剖評估主要手段。大部分患者主動脈瓣環的形態為橢圓形,使用常規二維超聲心動圖從單一切面測量瓣環不夠準確,三維超聲心動圖可彌補該缺陷。

        (2)多排計算機斷層掃描(MSCT)。MSCT是目前TAVR影像學評估最主要的手段之一,是判斷患者是否適合TAVR及選擇人工瓣膜型號的主要依據。通過三維重建,可以多切面觀察瓣膜形態,評估瓣膜厚度、鈣化程度及其在主動脈根部所占體積,在瓣環平面測量瓣環的周長和面積,繼而計算瓣環內徑,為瓣膜型號、類型選擇提供依據,并可評估術后瓣周漏的風險;MSCT還可以用來評估冠狀動脈開口的高度,預估冠狀動脈阻塞的風險,評估冠狀動脈病變。MSCT也可用來對血管入徑進行評估。

        (3)血管造影。主動脈根部造影測量主動脈瓣環、主動脈內徑以及冠狀動脈高度等方面均不夠準確,目前在術前很少應用。術中腹主動脈及分支造影可用來評估血管入徑的情況。冠狀動脈造影可用來準確評估是否合并冠心病及冠狀動脈狹窄程度。

        5、操作規范及術后抗栓治療

        5. 1  硬件設施及人員配備

        建議TAVR在改裝后的心導管室或雜交手術室進行,并建立多學科心臟團隊。具體要求見《經導管主動脈瓣置換術團隊建設及運行規范中國專家建議》。

        5. 2  操作要點

        初步開展TAVR的中心,建議TAVR在全麻下,TEE及數字減影血管造影(DSA)引導下完成。在TAVR經驗豐富的中心,對預估手術難度和風險適中的患者,也可選擇于局部麻醉聯合鎮靜下、無TEE引導實施極簡式TAVR。由于目前國內絕大多數患者使用自膨脹的瓣膜,下文主要闡述經股動脈入徑置入自膨式瓣膜的操作要點如下。

        (1)血管入徑的建立:在瓣膜入徑血管的對側穿刺股動脈,置入動脈鞘,放置豬尾導管至主動脈根部,供測壓與造影。經靜脈入徑放置臨時起搏器導管于右心室心尖部。從對側股動脈(輔路)置入造影導管至腹主動脈或主路分支對入徑股動脈(主路)進行血管造影,在DSA引導下穿刺入徑股動脈,穿刺針進入點應在股動脈前壁的中間且股動脈分支以上。血管穿刺成功后,可預先放置動脈縫合裝置,隨后置入動脈鞘管。入徑動脈也可以采用切開分離、再行穿刺的方法。入徑血管需放置引導鞘管(16~22 F),在超硬導絲的支撐、引導下緩慢將引導鞘管推進至腹主動脈水平以上。若雙側股動脈均無法作為入徑,可選擇其他入徑,如頸總動脈、心尖部等,通常需外科醫師配合建立通路。

        (2)導絲進入左心室:跨瓣導絲一般選用直頭導絲或直頭親水涂層導絲,指引導管一般為6 F Amplatzer L左冠狀動脈造影導管??绨陮Ыz及指引導管進入左心室后,將指引導管交換為豬尾導管,退出導絲進行左心室內壓力測定,再由豬尾導管導入塑型后的超硬導絲至左心室內。超硬導絲頭端應塑型成圓圈狀,增加與左心室的接觸面積,以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統。

        (3)球囊擴張:球囊擴張應在右心室快速起搏下進行,起搏的頻率應以動脈收縮壓<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脈壓差低于20 mmHg為宜,一般為180~220次/分。當起搏后血壓達到目標血壓時,快速充分地擴張球囊,快速抽癟球囊,隨后停止起搏。球囊充盈、排空應快速,總起搏時間應小于15 s,以免長時間低灌注造成嚴重的并發癥。球囊預先擴張有利于輸送系統通過瓣口、穩定血流動力學,還可協助選擇人工瓣膜型號、預測瓣膜堵塞冠狀動脈的風險。各中心對球囊直徑選擇經驗有所不同,但所選用球囊直徑不宜超過自體瓣環直徑。

        (4)釋放瓣膜:瓣膜釋放前,應將由輔路送入的豬尾導管放置在無冠竇的最低點作為參考。調整DSA投照角度,使得3個竇底在同一平面,術前MSCT可為此提供角度。瓣膜釋放后最佳深度為0~6 mm。由于多數情況下瓣膜釋放過程中瓣膜會向下移位,故起始釋放深度要略高于此深度,并在釋放過程中根據瓣膜移位情況隨時調整瓣膜的深度。瓣膜釋放過程中可根據豬尾導管、瓣膜鈣化影等標記或反復多次造影確認瓣膜深度,瓣膜深度的調整可通過推拉輸送系統或者超硬導絲來完成。瓣膜釋放過程應緩慢,瓣膜支架從豎直狀態到逐漸展開錨定狀態時瓣膜容易發生移位,此過程中可輔以快速起搏(一般頻率120~150次/分,起搏時間10~20 s),降低瓣膜移位的可能。若使用二代可回收人工瓣膜,對瓣膜位置或瓣膜選擇不滿意,可回收瓣膜再進行重復操作。瓣膜完全釋放后,進行影像學、心電、血流動力學評估(主要包括瓣膜深度、瓣膜形態、跨瓣壓差、瓣周漏、冠狀動脈阻塞、心臟傳導阻滯等)。對于瓣膜膨脹不全或者瓣周漏嚴重者,可采取球囊后擴張。

        (5)入徑處理:在手術結束前應常規地從輔路股動脈行血管造影,以排除入徑血管并發癥。入徑血管的止血可采用外科縫合、ProStar或ProGlide縫合等方法。

        球擴式瓣膜(Edward Sapien系列瓣膜)的TAVR操作要點除了瓣膜釋放過程不同外,其余操作與自膨式瓣膜的TAVR大致相似。自膨式瓣膜由于支架短,所以對瓣膜支架定位精確度要求高。精確的瓣膜定位需要在豬尾導管造影或者TEE引導下完成。瓣膜釋放時,豬尾導管放在右冠狀竇,右冠狀竇在DSA下投影處于另外兩個竇之間的中央位置。瓣膜定位到理想位置后,在保證起搏器完全奪獲的快速起搏心律下,使得收縮壓降到50 mmHg、脈壓差小于10 mmHg以下,迅速擴張、抽癟球囊釋放瓣膜。

        5. 3  術后抗栓治療

        總體上,應權衡患者血栓風險和出血風險制定個體化方案。一般情況下,以雙聯抗血小板治療3~6個月后,終身單藥抗血小板治療(通常為阿司匹林100 mg、每日1次聯合氯吡格雷75 mg、 每日1次治療3~6個月,之后阿司匹林100 mg、每日1次);對于發現有瓣膜血栓者,以及部分合并其他抗凝適應證的患者,予單純抗凝治療。

        6、并發癥防治

        為了統一各并發癥的定義、方便各研究之間的對比,瓣膜學術研究聯盟(VARC)發表了TAVR臨床研究終點標準定義,并進行了更新(VARC-2),嚴重并發癥及其防治如下:

        6. 1  心臟傳導阻滯

        為目前TAVR最常見的并發癥,主要包括新發的左束支傳導阻滯(LBBB)和導致永久起搏器植入(PPM)的房室傳導阻滯。TAVR其他并發癥的發生率隨著器械改進而進一步下降,但傳導阻滯發生率并未隨著器械的更新明顯下降。在第一代瓣膜中,新發LBBB發生率約為25%,自膨式瓣膜(18%~65%)高于球擴式瓣膜(4%~30%)。TAVR導致PPM發生率為13%,自膨式瓣膜(25%~28%)發生率約為球擴式瓣膜的5倍(5%~7%)。導致PPM的房室傳導阻滯大多數發生于TAVR術中,但仍有30%患者發生在48 h后,有些患者甚至發生在術后1個月至6個月內。PPM的危險因素包括術前存在右束支傳導阻滯(RBBB)、一度房室傳導阻滯、置入自膨式瓣膜、置入過深、選擇直徑過大的瓣膜、過大的球囊、室間隔膜部長度、無冠瓣鈣化容積等解剖因素。避免將瓣膜支架放得太深(>6 mm)、避免選擇直徑過大的瓣膜、對已存在RBBB的患者選用球擴式瓣膜、選擇內徑較小的擴張球囊等措施,可減少這一并發癥的發生。對于術后心電圖無變化且術前無RBBB患者,術后即刻可拔除臨時起搏電極,術后持續心電監護24 h;對于術前存在RBBB或者術后有心電圖改變的患者,需要留置臨時起搏電極24 h,并進一步評估;對于術中或術后出現高度或者完全性房室傳導阻滯且在術后48 h內未恢復的患者,應植入永久性起搏器。

        6. 2  瓣周漏

        在第一代瓣膜中,瓣周漏是常見并發癥。中度以上瓣周漏,自膨式瓣膜(CoreValve)可達16.0%,球擴式瓣膜Sapient為9.1%。隨著采用防瓣周漏技術的新一代瓣膜使用,該并發癥發生率越來越低。大多數的患者瓣周漏為輕微至輕度,且自膨式瓣膜可隨著時間延長可能減輕。研究顯示,中度以上瓣周漏和患者遠期死亡率相關。瓣膜選擇過小、鈣化過于嚴重或巨大鈣化團塊、瓣膜置入過淺或過深是瓣周漏發生的危險因素。瓣膜置入后應對瓣周漏及其程度進行評估,使用包括主動脈根部造影、血流動力學測定(可使用主動脈反流指數)、多普勒超聲等手段,對瓣周漏的程度、發生部位、血流動力學的影響進行綜合評估;對于中度以上瓣周漏,應該盡量積極干預??墒褂们蚰液髷U張(瓣膜膨脹不全或貼合欠佳時)、再次置入瓣膜支架(瓣膜位置過高或過低時)、封堵器封堵瓣周漏等技術。嚴重患者需外科干預。避免選擇瓣膜過度鈣化患者、選擇合適型號的瓣膜、瓣膜深度的準確定位,可以降低瓣周漏的發生。

        6. 3  冠狀動脈阻塞

        冠狀動脈阻塞是TAVR少見(0.66%)卻是致命性的并發癥,也是術前影像學篩選重點以及患者被排除行TAVR主要原因之一。TAVR冠狀動脈阻塞的主要機制是自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口。此外,瓣膜支架放置過高,裙邊擋住冠狀動脈開口,也可致冠狀動脈阻塞。術前CT評估應從瓣葉情況、主動脈竇解剖及擬置入的瓣膜特性三個方面綜合考慮(表1)。對于解剖結構不合適的患者應避免行TAVR。術中選擇合適的球囊,在進行球囊擴張的同時進行主動脈根部造影,觀察冠狀動脈的顯影情況,有助于進一步評估冠狀動脈堵塞的風險。冠狀動脈阻塞高風險患者防治策略:(1)允許的情況下選小一號瓣膜、置入適度深一些,可降低冠狀動脈堵塞的風險,但瓣周漏的發生可能會增多;(2)可行冠狀動脈保護策略,包括在冠狀動脈預置導絲、球囊或支架;(3)若發生冠狀動脈急性或延遲性閉塞,可行急診冠狀動脈介入或外科開胸手術行冠狀動脈旁路移植術進行補救。

        6. 4  卒中

        TAVR相關的卒中可能與導管操作過程中致主動脈瓣上鈣化物質脫落相關。臨床有癥狀的卒中發生率為2%~3%,頭顱磁共振顯像顯示,TAVR術后缺血性腦損傷常見(80%~90%)。TAVR相關的卒中危險因素除了患者本身特性外,還包括球囊預擴張、輸送系統在體內時間、快速起搏、瓣膜回收重置等手術因素。術中應避免反復操作,減少操作次數,可能會減少卒中的發生。高?;颊呖煽紤]使用腦保護裝置。臨床研究顯示,腦保護裝置可以減少磁共振監測的腦損傷,但是否可以減少臨床事件有待進一步研究。若發生卒中,應請神經??漆t師協同處理。

        6. 5  其他并發癥

        (1)局部血管并發癥:主要是入徑血管,股動脈、髂動脈、腹主動脈出現夾層、閉塞、破裂出血等,既往發生率可達16.7%。隨著18 F及以下輸送系統的應用,該并發癥發生率降低至4.2%。老年患者、特別是合并癥多如高血壓病、慢性腎功能不全、糖尿病、遺傳性高膽固醇血癥的患者,易發生血管狹窄、粥樣斑塊、鈣化、過度扭曲等,可致血管并發癥。術前應使用MSCT全面仔細評估血管入徑,選擇血管條件較好的入徑,避免選擇內徑過小、過于扭曲的入徑血管,避免粗暴操作。一旦出現血管并發癥,可采用外周血管球囊、外周覆膜支架,必要時進行血管外科手術處理。

        (2)心臟壓塞:發生率為1%~2%。為了減少該并發癥的發生,應將加硬導絲頭端塑型成圓圈狀,在球囊擴張、進輸送鞘管時應固定好加硬導絲。直頭導絲進左心室時,應避免用力過猛,引起主動脈竇部或者左心室穿孔。

        (3)主動脈夾層、撕裂:是TAVR的致命并發癥。準確地測量主動脈瓣瓣環的大小、勿使用過大的擴張球囊可減少這一并發癥的發生。

        7、特殊病例處理

        7. 1  BAV

        BAV有多種分型方法,使用較多的是2007年的SIEVERS分型方法,分為0、Ⅰ、Ⅱ型,先天性二葉式畸形多為0型,1個瓣葉交界融合為Ⅰ型,2個瓣葉交界融合為Ⅱ型。目前歐美尚未將BAV鈣化性狹窄列入TAVR適應證。但越來越多證據顯示,BAV患者行TAVR效果不劣于TAV。與TAV相比較,BAV行TAVR不利因素包括:(1)瓣環呈橢圓形,導致置入瓣膜不容易完全膨脹,可能影響長期耐久性;

        (2)自體瓣膜不容易完全擴開,呈現梯形瓣葉形態,出現置入瓣膜受自體瓣膜擠壓而向心室下移,從而導致置入過深,瓣中瓣置入發生率較高;

        (3)瓣膜鈣化程度不高,不對稱,瓣葉不等大,容易發生殘余瓣周漏;

        (4)升主動脈擴張遠期可能有夾層風險。根據目前國內的經驗,針對BAV,瓣膜選擇更多依賴瓣上結構,瓣膜的周長、直徑、面積僅供參考,根據瓣環周長選擇合適的擴張球囊,術中進行擴張,根據球囊擴張的直徑選擇合適的瓣膜;自膨式瓣膜釋放時起始位置一般要高些(深度為0~2 mm)。

        7. 2  外科生物瓣衰敗

        外科手術主動脈瓣換瓣發生衰敗時,二次外科手術換瓣手術風險較高, TAVR的瓣中瓣技術為此類患者提供了一種選擇。操作技巧和手術要點:

        (1)術前明確外科生物瓣的類型、尺寸,與MSCT結果互相印證,選擇合適瓣膜;

        (2)了解病變瓣膜的X線影像特性,為瓣膜置入深度的參照(注意有些瓣膜X線顯示的環并非瓣膜支架的最低點);

        (3)了解瓣膜病變類型(如狹窄、反流或合并存在),以反流為主的病變可不做球囊預擴張,以降低卒中的概率;

        (4)有些患者外科生物瓣膜瓣環內徑較小(如19 mm),主動脈瓣口壓差可能是由于左心室流出道狹窄或者人工瓣膜患者不匹配導致而非瓣膜狹窄,應該觀察生物瓣膜病變及開放情況,仔細鑒別。當MSCT測得瓣環內徑小于17 mm時,應該謹慎。

        7. 3  無鈣化或輕度鈣化

        目前研究顯示,對于瓣膜無鈣化、輕度鈣化的AS,使用自膨式瓣膜行TAVR是安全有效的。非鈣化性AS病因多為風濕性的。由于無鈣化或輕度鈣化,瓣膜釋放后易移位,故瓣膜型號選擇一般傾向于較大。較少使用球囊前擴張或后擴張。瓣中瓣置入概率較高。

        7. 4  血管入徑不良

        目前,國內上市的經股動脈瓣膜輸送系統為18 F或以上,一般要求股動脈最狹窄直徑在6.0 mm以上。 當股動脈血管入徑不佳時,如存在較嚴重狹窄或者鈣化(非圓周形)的,可考慮采用無鞘技術,把血管直徑要求降低到4.5 mm。若無鞘技術不可行或仍存在較大風險,可根據患者的實際情況選擇頸動脈、鎖骨下動脈、升主動脈、心尖等其他入徑。

        7. 5  水平型主動脈

        水平型主動脈與瓣環平面角度大,瓣膜通過困難,同時輸送系統與主動脈不同軸,瓣膜支架下緣釋放后在X線下與瓣環平面不平行,使得瓣膜釋放時定位困難,瓣膜完全釋放后容易放置過深,導致瓣周漏、傳導阻滯、二尖瓣功能受影響的概率大大增加。操作技巧和注意事項如下:(1)輸送系統跨瓣困難時,可用抓捕器(snare)輔助,尤其是在因為瓣周漏嚴重需要置入第二個瓣膜時;(2)選擇有可回收功能的二代人工瓣膜系統,可允許瓣膜位置不理想時重新調整位置;(3)新一代可調彎輸送系統可有助于解決這問題。

        7. 6  冠狀動脈開口位置低

        術前術中應該仔細評估,并可采取一些防治措施,詳見本文6.3節冠狀動脈阻塞。

        7. 7  瓣膜極度鈣化的AS

        這類患者瓣膜極度鈣化、鈣化團塊巨大,容易導致輸送系統難以跨瓣、瓣膜支架無法充分展開、嚴重瓣周漏、需要球囊后擴張等不利情況。應該適當充分地預擴張,根據球囊擴張結果選擇小型號瓣膜,自膨式瓣膜釋放時起始位置要高些。

        7. 8  腎功能不全

        TAVR術中由于使用對比劑以及低灌注,可導致急性腎損傷,繼而影響患者預后。然而,最近研究顯示由于TAVR改善患者的腎灌注,更多患者表現為腎功能改善。因此,腎功能不全(包括尿毒癥)不是TAVR患者手術禁忌證。術中應該盡量少用對比劑,避免長時間低灌注,必要時術后予血液透析。

        7. 9  合并冠心病

        接受TAVR的患者中15%~80%合并有冠心病,STS評分越高者發生率越高。雖然觀察性研究尚未證實經皮冠狀動脈介入治療(PCI)對合并冠心病患者的益處,目前指南及臨床實踐仍建議對近端冠狀動脈狹窄大于70%的患者在TAVR前進行PCI。多項研究顯示在TAVR術前分期的PCI或者與TAVR同期的PCI均是可行的且結果相似。但對于左心室射血分數低于30%或者STS評分大于10%者,PCI風險明顯增加,建議選擇同期PCI,術中先予主動脈瓣球囊擴張改善血流動力學再予PCI。

        7. 10  緊急TAVR

        某些患者來診時病情就已危重,出現嚴重心力衰竭或血流動力學不穩,無法擇期TAVR,需緊急(24 h內)行TAVR。這些患者往往無法耐受MSCT檢查,故術前評估主要依賴于超聲心動圖,尤其是三維超聲心動圖。術中以血管造影評估入徑情況,以球囊擴張評估瓣環大小及冠狀動脈堵塞的風險。有些患者左心室射血分數特別低(<25%),或者血流動力學不穩,可術前或術中使用體外膜肺氧合等循環輔助支持。特別危重患者在導管室無配備人工瓣膜的情況下,亦可先行單純主動脈瓣擴張術,待病情相對穩定再行MSCT檢查評估,后擇期行TAVR。

        綜上,相對于《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識(2015版)》,《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識(2020更新版)》主要更新內容為:

        (1)更新了流行病學認識,指出我國主動脈瓣病變患者風濕性病因比例較高,在BAV患者各解剖亞型的構成比中,我國患者0型(無嵴型)占比較西方國家高;

        (2)更新了適應證,根據最新臨床試驗結果,將高齡(≥70歲)、外科手術低危險納入相對適應證;外科手術極高危行TAVR無具體年齡要求;中危、年齡≥70歲患者也為TAVR適應證;60~70歲的患者,由心臟團隊根據外科手術風險及患者意愿判斷為適合行TAVR;

        (3)對瓣膜置入操作步驟進行更新,強調了球囊預先擴張可用于協助選擇人工瓣膜型號、預測瓣膜堵塞冠狀動脈的風險,指出瓣膜釋放過程可輔以快速起搏降低瓣膜移位的可能性;

        (4)增加了術后抗栓方案,一般情況下,以雙聯抗血小板治療3~6個月后,終身單藥抗血小板治療;對于發現有瓣膜血栓者,以及部分合并其他抗凝指征的患者,予單純抗凝治療;

        (5)對心臟傳導阻滯、冠狀動脈堵塞及瓣周漏等三個重要的并發癥的防治進行更詳盡的闡述及更新;

        (6)在特別病例處理中,增加了腎功能不全、合并冠心病以及急診TAVR等三種臨床常見情況的處理。

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