醫學論壇網首頁>>  請登錄,我要注冊!

普通外科

肝包蟲外囊次全切除術中嚴重支氣管痙攣一例

作者:佚名 來源:MedSci梅斯 日期:2020-06-11
導讀

         患者,女,52歲,50kg,因肝包蟲病在全身麻醉下行肝包蟲外囊次全切除術。反復右上腹脹痛1年,未訴胸悶、心悸、胸痛等。既往健康狀況一般,分別于2006年和2008年行肝包蟲摘除術,無傳染病史,無藥物過敏史。術前體格檢查:HR102次/分,BP105/75mmHg,RR18次/分,體溫36.3℃,心肺聽診未見明顯異常。 ??茩z查:腹膨隆,腹正中可見長約10 cm陳舊性手術瘢痕,右側上腹部及劍突下較

關鍵字:  肝包蟲 

        患者,女,52歲,50kg,因“肝包蟲病”在全身麻醉下行“肝包蟲外囊次全切除術”。反復右上腹脹痛1年,未訴胸悶、心悸、胸痛等。既往健康狀況一般,分別于2006年和2008年行肝包蟲摘除術,無傳染病史,無藥物過敏史。術前體格檢查:HR102次/分,BP105/75mmHg,RR18次/分,體溫36.3℃,心肺聽診未見明顯異常。

        ??茩z查:腹膨隆,腹正中可見長約10 cm陳舊性手術瘢痕,右側上腹部及劍突下較飽滿,肝脾未觸及腫大,無移動性濁音,兩腎區無叩擊痛,腸鳴音正常。輔助檢查:增強CT示肝右后葉上段類圓型低密度病灶考慮肝包蟲病,肝左外下段后緣,門脈左支旁病灶亦考慮肝包蟲。血、尿常規,出凝血時間,肝腎功能和電解質均正常,胸部X線片未見異常。ECG示竇性心律,中度ST壓低,T波異常,考慮前側壁、下壁心肌缺血,術前診斷為肝棘球蚴病。

        患者入室后開放靜脈輸液通道給予靜滴復方乳酸鈉500ml,連接監護儀持續監測HR、BP、SpO2、ECG。麻醉誘導:依次靜注咪達唑侖3mg、丙泊酚80mg、舒芬太尼15μg、維庫溴銨6mg,給氧去氮5min后行氣管插管,固定導管深度22 cm,過程順利,生命體征平穩:HR68次/分、BP127/75mmHg、SpO2 99%。行機控呼吸:VT450ml,RR12次/分。

        麻醉維持:持續泵注丙泊酚4mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼1μg·kg-1·min-1,每40分鐘間斷靜注維庫溴銨2mg,術中各生命體征維持平穩,PETCO2保持在32~45mmHg。手術進行至分離囊腫粘連后,預防靜注甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg。

        當術者用95%酒精固定蟲囊后,取30ml空針取囊壁無血管區切開約2 cm,抽吸內囊鈣化組織及囊液約500ml清亮液體,手術開始后53min,此時患者SpO2突然出現下降,氣道壓增高至40 cmH2O以上,囑中止手術予搶救患者。為排除導管過深至一側肺支氣管,氣管導管距門齒22 cm調整至20 cm,雙肺聽診:左肺呼吸音極其微弱,右肺可聞及弱呼吸音伴細小呼氣性哮鳴音,考慮支氣管痙攣,立即改機控呼吸為手控加壓給氧,靜注甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg、氨茶堿0.25g。

        2min后氣道壓未見明顯改善,SpO2繼續下降最低至38%,HR114次/分、BP88/52mmHg。繼續手控呼吸,10min后繼續靜注甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg,氨茶堿0.25g溶于水50ml持續泵注,此時SpO2慢慢回升至70%以上,氣道壓仍維持在25 cmH2O以上,雙肺聽診較之前有所改善,左肺可聞及呼吸音伴明顯哮鳴音,右肺呼吸音轉強,同時繼續給予葡萄糖酸鈣1g靜注。20min后雙肺聽診呼吸音左弱右強不對稱,無明顯哮鳴音。氣道壓逐漸恢復至15~20 cmH2O,CO2波形接近正常,SpO2逐漸上升至98%。

        急查動脈血氣結果顯示:pH7.3,PaO2143mmHg,PaCO248mmHg,BE-5.1mmol/L,K+2.9mmol/L。其間心律未見異常、HR波動幅度均在基礎值±20%范圍內,BP出現輕微下降,但維持在80/45mmHg以上,給予多巴胺10mg/h持續泵注。囑術者繼續手術并順利術畢,保留氣管導管送至ICU繼續呼吸機SIMV治療,生命體征維持穩定,HR95次/分、BP114/82mmHg、SpO2 98%。于5h后停止呼吸機輔助呼吸,雙肺呼吸音粗,左肺可聞及散在吸氣末痰鳴音,清醒后拔除氣管導管。次日患者轉入普通病房,兩周后康復出院。

        討論

        肝包蟲內囊液是一種異體蛋白,當囊液與機體接觸后引發機體釋放組胺等大量化學介質,各種介質隨血流散布至全身并引起一系列過敏反應。因此,預防內囊液溢出導致過敏反應是肝包蟲手術過程的關鍵之一。囊液可通過溢出進入體腔或直接進入血液循環兩種途徑引發過敏反應,其中包蟲液外溢入腹腔是主要原因,在分離囊腫與肝組織時深入囊壁易致囊腫破裂、因包蟲囊液壓力高在穿刺包蟲時囊液可呈噴射狀涌出污染術野。

        本病例的病灶部位位置較高在肝右后葉上段,且有兩次手術病史,與膈肌及網膜粘連嚴重,手術操作難度大,在抽吸內囊液后迅速發生支氣管痙攣,考慮該患者為內囊液外漏導致的支氣管過敏反應。因此手術醫師術中需細心分離,用干紗墊將周圍臨近臟器完全隔開以加強保護,采用95%酒精固化蟲囊、穿刺吸引時注意吸引通暢。同時,為防止包蟲囊液直接進人肝臟血液,手術過程中應注意穿刺不可損傷肝內血管,防止包蟲液通過穿刺針孔抽吸進肝竇而進入血液循環。

        另外,要求術中麻醉平穩,特別是摘除內囊時更應避免嗆咳、體動等不良反應,以免包蟲囊液外泄污染。圍手術期支氣管痙攣常表現為聽診肺部出現哮鳴音或呼吸音消失、氣道阻力突然升高、通氣障礙引起的持續下降的SpO2和CO2蓄積,但容易誤診為氣管導管位置不當、導管阻塞、肺水腫、胃內容物吸入、肺栓塞等情況。

        本例患者術中突然出現氣道壓升高,SpO2下降,因在囊腫切開前已提前給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg預防囊液可能引起的過敏反應,所以先考慮為導管位置不當因素所致。在退出氣管導管少許后,氣道壓仍持續升高、SpO2下降、聽診左肺呼吸音極其微弱,右肺可聞及弱呼吸音伴細小呼氣性哮鳴音,結合術程操作時點才考慮包囊液過敏引起的嚴重支氣管痙攣并給予急救處理。包蟲囊液過敏輕者出現皮疹,嚴重者可出現呼吸困難、過敏性休克等癥狀。

        以往文獻報道術中麻醉關注點多集中于囊腫穿刺時過敏性休克,本例患者以支氣管痙攣為主要表現,血流動力學相對比較穩定,全麻狀態下其他過敏體征表現不典型,因此出現了延誤診斷。因此術中應加強與手術醫師的溝通與配合,密切觀察生命體征變化,及時結合手術進展程度特別是囊腫穿刺、摘除的時點有利于早診斷、早處理。綜上所述,肝包蟲病手術過程容易發生過敏反應,但單純以支氣管痙攣為主要表現并不多見,麻醉中特別應加強觀察。PETCO2監測能及時反映通氣變化情況,置入中心靜脈導管有利術中輸血、輸液及搶救藥物通道,能及時反映血流動力學變化,可為術中突發的意外情況作出早期診斷。本例未行有創動脈血壓監測,不能及時反映術中血壓變化,略顯不足,因此有條件者此類手術應作常規監測。

        原始出處:

        劉禮勝,尼馬多吉,馬榮華.肝包蟲外囊次全切除術中嚴重支氣管痙攣一例[J].臨床麻醉學雜志,2019,35(06):620-621.

分享:

評論

我要跟帖
發表
回復 小鴨梨
發表

copyright©醫學論壇網 版權所有,未經許可不得復制、轉載或鏡像

京ICP證120392號  京公網安備110105007198  京ICP備10215607號-1  互聯網藥品信息服務資格證書:(京)-非經營性-2017-0056
//站內統計 //百度統計 //谷歌統計 //站長統計
*我要反饋: 姓    名: 郵    箱:
今天了3d试机号码 贵州十一选五前三直走势 山东十一选五中奖规则 江西多乐彩11选5开奖结果 幸运飞艇官网开奖结果官方 湖北十一选五开奖结果查询 重庆百变王牌基本走势百宝彩图 股票推荐 黄河旋风 股票如何打新新股申购方法 大星板辽宁35选7走势图 在哪下载pk10计划