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神經外科

顱內腫瘤術后非術區硬膜外血腫2例

作者:佚名 來源:中國現代醫學雜志 日期:2020-06-13
導讀

         1.臨床資料 病例1:男性,26歲,因頭痛1個月余,加重伴嗜睡入院。查體:嗜睡,口齒不清,四肢肌力正常,余神經系統未見異常。入院后行頭部MRI示:右側額葉占位,T1稍低信號T2高信號(見圖1A),環形強化(見圖1B)??紤]膠質瘤,行開顱手術治療,術后復查CT示,右側頂枕部硬膜外血腫(見圖1C)。因患者意識狀態神清語明,行保守治療,嚴密觀察患者狀態。后復查CT,患者血腫吸收(見圖1D)。 圖1

關鍵字:  硬膜外血腫 

        1.臨床資料

        病例1:男性,26歲,因頭痛1個月余,加重伴嗜睡入院。查體:嗜睡,口齒不清,四肢肌力正常,余神經系統未見異常。入院后行頭部MRI示:右側額葉占位,T1稍低信號T2高信號(見圖1A),環形強化(見圖1B)??紤]膠質瘤,行開顱手術治療,術后復查CT示,右側頂枕部硬膜外血腫(見圖1C)。因患者意識狀態神清語明,行保守治療,嚴密觀察患者狀態。后復查CT,患者血腫吸收(見圖1D)。

        圖1 病例1頭部MRI。A:術前MRI;B:術前增強MRI;C:術后當天CT;D:保守治療后復查CT

        病例2:女性,52歲,因乏力伴右側肢體活動靈活度下降1個月入院。查體:神清語明,左側肢體肌力V級,右側IV級,肌張力正常,無病理征,余神經系統未見異常。頭部MRI示,左側基底節區占位(見圖2A、B)??紤]為膠質瘤,行開顱手術治療。術后患者長時間未蘇醒,處于淺昏迷,復查CT示,左側頂枕部硬膜外血腫(見圖2C)。因患者意識狀態差,急診行去骨瓣血腫清除術,術后復查CT,血腫清除(見圖2D),患者恢復良好。

        圖2 病例2頭部MRI。A:術前MRI;B:術前增強MRI;C:術后當天CT;D:清除血腫后CT

        2.討論

        顱內腫瘤術后并發非術區硬膜外血腫,多數位于術區鄰近以及遠隔部位。因發生在麻醉術后,加上神經外科特殊部位腫瘤影響患者覺醒,導致起病隱匿。若不能及早發現,可能造成嚴重后果,甚至死亡。術后產生硬膜外血腫的主要因素有血腫形成的常見危險因素包括,①年齡。與老年人相比,青年人的硬膜與顱骨之間粘連不緊密,當顱壓下降時,硬膜與顱骨易產生剝離,造成橋靜脈撕裂、出血。②低顱壓。術中硬腦膜切開,腦脊液釋放過快,術前瘤體巨大或并存腦積水,瘤體切除后致使腦組織進一步塌陷;③術中大出血。有研究表明,當術中出血量>800ml時,術后患者發生硬膜外血腫的風險增加。④術后腦脊液引流過度。硬膜外引流管放置過低,導致腦脊液大量流出,造成低顱壓,從而出現硬膜外血腫。故即使嚴密縫合硬腦膜,仍無法阻止腦脊液自硬膜外引流管流出。⑤術后遠隔部位血腫多位于額顳頂區,尤其以額顳區多見,原因是額顳頂的硬腦膜與顱骨內板粘連疏松,容易剝離,而枕部的硬腦膜與顱內板粘連較緊,不易剝離。另外仰臥位時,枕部腦組織有顱骨支撐,不易塌陷,而額顳頂區腦組織無顱骨托扶容易塌陷。

        對于術后產生硬膜外血腫的早期診斷有以下幾點:①瘤體切除后腦壓仍較高,甚至術區腦組織膨出;②麻醉藥物代謝結束,患者仍無法蘇醒、蘇醒時間延長、蘇醒后意識水平不理想或蘇醒后又昏迷;③術后出現的神經系統陽性體征,手術損傷不能完全解釋;④術后盡早復查頭顱CT;⑤術中B超可幫助明確術野周邊部位的血腫形成。

        硬膜外血腫常見的治療方式包括,①保守治療。如血腫體積較小,患者意識較好,可動態復查CT,密切關注意識、瞳孔、生命體征(尤其自主呼吸)以及肢體運動等。持續間斷格拉斯哥昏迷指數評分計分,24h內禁止大劑量脫水藥物的使用,術區或鄰近區域的硬膜外血腫大部分可由引流裝置吸出。②鉆孔置管引流術。適用于血腫體積小,意識狀態差,或意識狀態變化快,開顱手術無法及時處理;③開顱手術治療。如血腫體積較大、意識進行性下降及CT復查過程中出血量增多,穿刺引流無法徹底引流出血腫,均是手術指征,手術往往采用開顱清血腫。然而大多數找不到出血點,術中需要嚴密懸吊硬腦膜,術畢放置引流管。開顱術后急性硬膜外血腫發生率低,危險因素復雜,且不易察覺,若得不到及時處理致死率亦較高。因此對于有可能發生硬膜外血腫的高?;颊?,術前應給予相應的預防措施,術中應操作小心,術后即時復查CT,一旦出現硬膜外血腫,應高度重視、積極采取相應治療措施。如處理及時,大部分患者預后良好。

        原始出處:

        尤金良,李文鵬,張顯峰.顱內腫瘤術后非術區硬膜外血腫2例[J].中國現代醫學雜志,2019,29(12):123-124.

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