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普通外科

病例報告丨罕見的胃腺癌合并倒置性增生性息肉一例

作者:佚名 來源:MedSci梅斯 日期:2020-06-16
導讀

         摘要 倒置性增生性息肉在內鏡下和組織病理學上都比較容易導致臨床誤診,本文報道了1例胃竇腺癌合并胃竇部倒置性增生性息肉病例,結合相關文獻重點,從內鏡下和臨床病理學特征等方面對該病變進行闡述,以期提高內鏡醫師和病理科醫師對胃倒置性增生性息肉的認識。 患者男,68歲,因長期胃部不適行胃鏡檢查示:胃竇大彎側一潰瘍(圖1),大小1.0 cm1.5 cm;距潰瘍4 cm處胃竇近胃體小彎側一廣基隆起,直徑約1

關鍵字:  增生性息肉 

        摘要

        倒置性增生性息肉在內鏡下和組織病理學上都比較容易導致臨床誤診,本文報道了1例胃竇腺癌合并胃竇部倒置性增生性息肉病例,結合相關文獻重點,從內鏡下和臨床病理學特征等方面對該病變進行闡述,以期提高內鏡醫師和病理科醫師對胃倒置性增生性息肉的認識。

        患者男,68歲,因長期胃部不適行胃鏡檢查示:胃竇大彎側一潰瘍(圖1),大小1.0 cm×1.5 cm;距潰瘍4 cm處胃竇近胃體小彎側一廣基隆起,直徑約1.0 cm(圖2)?;颊邿o其他惡性疾病病史,行影像學檢查和評估后行胃癌根治術(胃大部切除并RY吻合術)。

        病理回報:(胃竇大彎側)潰瘍型腺癌,分化中等,部分為黏液腺癌,大小1.0 cm×1.5 cm,癌組織侵達漿膜下層,侵及神經(圖3),脈管內未查見明顯癌栓,胃大彎淋巴結6枚、胃小彎淋巴結15枚均未查見癌轉移,網膜組織和標本兩端切緣均未見異型上皮;(胃竇近胃體小彎側)倒置性增生性息肉,大小1.0 cm×1.0 cm,位于黏膜下層,外層為纖細黏膜肌包繞,呈邊界清楚的倒置性內翻性生長模式(圖4A),表面黏膜組織未見明顯異常、病變內未見顯著細胞學異型性(圖4B)。

        免疫組織化學檢測(EnVision兩步法):胃小凹上皮和頸部腺體分別呈MUC-5AC和MUC-6細胞質陽性(圖5A、圖5B);灶性區域少量小凹腺體(比例約8%)呈CD10腺體腔緣陽性(圖5C)、CDX-2細胞核陽性(圖5D)、MUC-2細胞質陽性(圖5E)。Ki-67增殖指數:頸部腺上皮陽性(圖5F),分別為腸型腺體表達約10%陽性、胃型腺體表達5%以下。

        圖1 胃竇大彎側病灶的內鏡圖像,胃竇大彎側偏前壁可見大小1.0 cm×1.5 cm的潰瘍,表面覆厚白苔及血痂,周邊黏膜隆起、充血水腫

        圖2 胃竇近胃體小彎側病灶內鏡圖,直徑約1.0 cm的廣基隆起,表面充血,黏膜光滑

        圖3 胃大部切除術后胃竇大彎側病理,該處異型腺體呈浸潤性生長,可見神經侵犯 HE ×200

        圖4 胃大部切除術后胃竇近胃體小彎側病理 4A:病變呈倒置性生長,表面被覆正常胃體黏膜 HE ×40; 4B:部分腺體呈微囊性擴張,上皮細胞未見明確異型性 HE ×200

        圖5 胃大部切除術后胃竇近胃體小彎側免疫組織化學檢測(EnVision兩步法) 5A:部分腺體呈胃小凹上皮型黏液MUC-5AC免疫組化染色陽性 ×200;5B:部分腺體呈小凹頸部型黏液MUC-6免疫組化染色陽性 ×200;5C:個別腺體呈小腸刷狀緣標記CD10免疫組化染色陽性 ×200;5D:呈CD10免疫組化染色陽性的個別腺體同時呈腸上皮標記物CDX-2免疫組化染色陽性 ×200;5E:個別腺體示腸上皮黏液標志物MUC-2免疫組化染色弱陽性 ×100;5F:免疫組化染色Ki-67顯示小凹頸部腺上皮陽性 ×200

        討論

        胃增生性息肉是一種常見的良性上皮增生性病變,絕大多數表現為向胃腔內生長的腫塊,上皮細胞無明顯異型性。罕見情況下,增生性息肉呈內翻或倒置性向黏膜下層膨脹性生長,少部分病例合并胃癌發生。胃息肉按其形態可分為"突出型"或"倒置型"。絕大多數胃息肉為突出型,倒置性增生性息肉非常罕見。胃倒置性增生性息肉患者,大多數通常無明顯癥狀。內鏡下,胃倒置性增生性息肉很可能被誤診為一些向黏膜下生長的上皮性病變或起源自黏膜下層的占位性病變,如胃腸道間質瘤、神經內分泌腫瘤、平滑肌瘤、神經鞘瘤、異位的胰腺組織等。

        胃倒置性增生性息肉組織學特征是呈增生性息肉特征的黏膜腺體在黏膜下層明顯增生,病變邊界清楚,上皮細胞無明顯異型性。目前共檢索到12篇已公開發表的胃良性倒置性增生性息肉報道,結合本例我們對這些病例(共18例)進行了匯總分析,發現患者平均年齡為59.5歲(34~85歲),男女比例為1.25∶1,8例位于胃底、5例位于胃體、4例位于胃竇、1例息肉位于賁門,息肉大小為0.5~1.0 cm,病變均為由小凹型上皮細胞(13例)和各種胃腺體(包括幽門型2例、胃底腺3例)混合構成,在一些病例中病變內可見平滑肌束增生、腸上皮化生和腸嗜鉻細胞樣細胞增生。在本例中,胃倒置性增生性息肉由小凹型上皮細胞(約占36%)、胃底腺(約占56%)和腸上皮化生細胞混合構成(約92%為胃型上皮黏液表型特征,灶性8%為小腸型黏液表型),并且在不同的位置處合并胃潰瘍型腺癌。共有8例合并發生了胃腺癌,其中1例同時發現了印戒細胞癌。

        組織學上,胃倒置性增生性息肉應與浸潤至黏膜下層的高分化腺癌相鑒別。胃倒置性增生性息肉一般邊界清楚,腺體排列規則,呈簡單的管狀結構,細胞無異型性;而浸潤至黏膜下層的高分化腺癌一般邊界不清,結構復雜,呈浸潤性生長,浸潤到黏膜下層的異型腺體結構紊亂,周圍伴有促纖維結締組織增生,細胞核質比例增大,異型顯著。另外,胃倒置性增生性息肉也要與囊性深在性胃炎相鑒別。前者一般具有明顯的增生性特征,邊界清楚;后者是由于黏膜腺體向下遷徙所致,腺體呈管狀或微囊向下擴張。

        盡管胃倒置性增生性息肉的發病機制尚不清楚,但最近的研究表明炎癥和隨后的愈合可能將黏膜成分擠壓至黏膜下層。偶有胃倒置性增生性息肉表面被覆黏膜周圍出現早期腺癌的報道??傊?,胃倒置性增生性息肉是一種罕見的息肉,腺體下陷至黏膜下層,形成倒置性球形外觀,息肉周圍可有纖細的黏膜肌包繞,息肉腺體主要有泌酸腺、幽門腺和固有腺體特征,本身惡變罕見,但可以合并不同部位的腺癌發生。

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